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Seguro de Automóvel - New Castle Seguros

DADOS DO SEGURADO (Proprietário)

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Segurado *

 

Estado Civil

 

Sexo *

Masculino Feminino

Profissão

 

Data nasc *

 

CPF *

 

Rua / Número
Complemento
Cidade / Estado

CEP Residencial *

 

Tel Residencial *

 

Tel Comercial:

 

Tel Celular *

 

E-mail *

 


DADOS DO VEÍCULO  

Veículo *

 

Ano *

 

Zero Km

Sim Não

Modelo *



Ex.: 1.6 Trend Flex

 

Alarme

Sim Não

Kit Gás

Sim Não

Financiado

Sim Não

Portas

 

Opcionais

 

 

 

PRINCIPAL CONDUTOR

Nome

 

Data de Nascimento

 

CPF:  

Sexo

Masculino Feminino

Estado Civil

 

Possui filhos

Sim Não

Idade(s)

 

Dirigem?

Sim Não

Sexo Filhos

Masc. Fem. Ambos Sem filhos

Residência

 

Fora este, quantos veículos há na residência?

 

Tempo da Habilitação

    anos

CEP Pernoite

 

Teve Veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses

Sim Não

Foi localizado

Sim Não

Utiliza o veículo para

 

Qual a distância, considerando somente a ida, da residência até o trabalho?

 

O veículo esta em seu nome?

 

Possui garagem ou estacionamento fechado:

Residência*

Sim Não

Trabalho*

Sim Não Não utiliza Não trabalha

Faculdade/Escola*

Sim Não Não estuda Não utiliza

 

 

OUTRO CONDUTOR

Nome:

 

Data de Nasc:

 

Sexo:

 

Estado Civil:

 

Relação com o condutor principal 

 

PERFIL DO SEGURO ATUAL

Seguradora:

 

Classe de Bônus Atual:

 

 

COBERTURAS DESEJADAS

Danos materiais:

Danos corporais

Danos morais:

APP

 

Vidros: Sim Não

Carro Reserva: Sim Não

 
 

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